Elmo Rietschle V-VGD 10/15 - Manual (Página 32)

Formulario
Declaración sobre la ausencia de riesgos
para bombas de vacío y sus componentes Página 1 de 1
Gardner Denver Schopfheim GmbH
Roggenbachstr. 58, 79650 Schopfheim Teléfono: +49/(0)7622/392-0 Fax: +49/(0)7622/392-300
La reparación y/o el mantenimiento de las bombas de vacío y sus componentes sólo se realiza si se presenta
una declaración cumplida correcta y completamente . De lo contrario no se puede comenzar con los trabajos
de reparación y se produce un retraso.
Esta declaración sólo debe ser rellenada y firmada por personal cualificado.
Modelo:
Nº de máquina:
Nº de pedido:
Fecha de entrega:
3. Estado de la bomba de vacío / componente 4. Contaminación debido al uso de las
¿Ha sido utilizado? SÍ ‰ NO ‰ bombas de vacío/componentes
¿Qué lubricante se ha utilizado? Tóxica SÍ ‰ NO ‰
Corrosiva SÍ ‰ NO ‰
¿Se ha vaciado la bomba/el componente? Microbiológica *) SÍ ‰ NO ‰
(producto/sustancias) SÍ ‰ NO ‰ Explosiva*) SÍ ‰ NO ‰
¿Está la bomba/el componente limpio, descontami- Radioactiva*) SÍ ‰ NO ‰
nado, libre de aceite y grasa y exento de sustancias Otra SÍ ‰ NO ‰
nocivas? SÍ ‰
Detergentes:
Método de limpieza:
*) ¡Las bombas de vacío/componentes con contaminación microbiológica, explosiva o radio-activa sólo se
aceptan con justificante de su correcta limpieza!
Tipo de sustancias nocivas o productos de reacción peligrosos derivados del proceso con los que entraron en
contacto las bombas de vacío/componentes:
Denominación Clase de Medidas en caso de libera- Primeros auxilios en caso
Fabricante química peligro ción de sustancias peligrosas de accidentes
1.
2.
3.
4.
Medidas de protección personales:
Productos de descomposición térmica peligrosos SÍ ‰ NO ‰
Indíquese:
5. Declaración vinculante
Con la presente certificamos que los datos de esta declaración son verídicos y completos y que el abajo firmante
tiene la formación necesaria para juzgarlo. Somos conscientes de nuestra responsabilidad por cualquier daño
que se derive de datos incompletos o incorrectos. Nos comprometemos a asumir las indemnizaciones por daños
y perjuicios derivados de datos incompletos o incorrectos exigidas por terceros al fabricante.
Sabemos que independientemente de esta declaración somos directamente responsables frente a terceros,
incluyendo en particular el personal del fabricante encargado de la manipulación y reparación del producto.
Empresa:
Calle:
CP, ciudad:
Teléfono: Fax:
Nombre (en Posición:
mayúsculas):
Fecha:
Sello:
Firma vinculante:
TOS-Nr. / Index: 7.7025.003.17 / 03 Zuständige Stelle: GS Dateiverwaltung: ..\7702500317 ES.xl
Gardner Denver Schopfheim GmbH Postfach 1260 D-79642 Schopfheim
2. Motivo de su devolución 1. Tipo de bombas de vacío / componentes
7.7025.003.17
Nombre comercial/producto